Search

K včlanitvi VABIMO vse zainteresirane, ki so pripravljeni sodelovati in se boriti za CCSVI, posege v Sloveniji, za boljšo zdravniško in rehabilitacijsko celostno obravnavo oseb z multiplo sklerozo, ter bolnikovo možnost izbire tako zdravljenja kot rehabilitacije.

Pristopno izjavo je potrebno natisniti, izpolniti in poslati na navedeni naslov v prijavnici. Članarina je 18,00 € in jo plačate potem, ko dobite položnico po pošti od DNSOS.

Podpornike tega pododbora – sekcije, ki nimajo CCSVI-ja ali MS prosimo, če lahko vpišejo v desni zgornji kot prijavnice, da so podporniki.

PRISTOPNICA - za včlanitev v pododbor CCSVI in MS

Normal 0 21 false false false MicrosoftInternetExplorer4

/></span></p>

<h1><span style="font-family: arial black,avant garde; font-size: 14pt;">E-prijavnica</span></h1>

<p style="text-align: justify;"><span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 10pt;">Elektronska prijava, za včlanitev v Pododbor CCSVI in multiplo sklerozo pri DNSOS. Takoj, ko jo bomo prejeli na naš naslov, vas bomo včlanili in vam poslali položnico za članarino. Po plačilu položnice, vam bomo poslali člansko izkaznico. Hvala za razumevanje!</span></p>

<form method="POST" name="forma1">

<table style="border-collapse: collapse; width: 70%; height: 59px;" border="0" bordercolor="#111111" cellpadding="0" cellspacing="3">

<tbody>

<tr>

<td colspan="2" height="20" valign="top" width="100%"><b>PRIJAVNICA za prostovoljno včlanitev v Pododbor CCSVI in MS<br /></b></td>

</tr>

<tr>

<td height="20" width="40%">Priimek in ime*:</td>

<td height="20" width="60%"><input class="text" name="Priimek_ime" size="30" style="height: 19px; width: 190px; background-color: #ffffff;" type="text" /></td>

</tr>

<tr>

<td height="20" width="40%">Spol*:</td>

<td height="20" width="60%"><input name="Spol" value="Moški" type="radio" /> Moški <input name="Spol" value="Ženski" type="radio" /> Ženski</td>

</tr>

<tr>

<td height="20" width="40%">Datum rojstva*:</td>

<td height="20" width="60%"><input class="text" name="Datum_rojstva" size="10" style="height: 19px; background-color: #ffffff;" type="text" /></td>

</tr>

<tr>

<td colspan="2" height="10" valign="top" width="100%"></td>

</tr>

<tr>

<td colspan="2" height="20" valign="top" width="100%"><b>Naslov*:</b></td>

</tr>

<tr>

<td height="20" width="40%">Ulica:</td>

<td height="20" width="60%"><input class="text" name="Ulica" size="30" style="height: 19px; width: 190px; background-color: #ffffff;" type="text" /></td>

</tr>

<tr>

<td height="20" width="40%">Poštna številka:</td>

<td height="20" width="60%"><input class="text" name="Postna_st" size="10" style="height: 19px; width: 190px; background-color: #ffffff;" type="text" /></td>

</tr>

<tr>

<td height="20" width="40%">Kraj:</td>

<td height="20" width="60%"><input class="text" name="Kraj" size="30" style="height: 19px; width: 190px; background-color: #ffffff;" type="text" /></td>

</tr>

<tr>

<td colspan="2" height="10" valign="top" width="100%"></td>

</tr>

<tr>

<td colspan="2" height="20" valign="top" width="100%"><b><span style="font-size: 10pt;">Kontakt</span>* </b><span style="font-size: 8pt;">(vsaj en kontakt)<b>:</b></span></td>

</tr>

<tr>

<td height="20" width="40%">Telefon:</td>

<td height="20" width="60%"><input class="text" name="Tel1" size="30" style="height: 19px; width: 190px; background-color: #ffffff;" type="text" /></td>

</tr>

<tr>

<td height="20" width="40%">Gsm:</td>

<td height="20" width="60%"><input class="text" name="Gsm" size="30" style="height: 19px; width: 190px; background-color: #ffffff;" type="text" /></td>

</tr>

<tr>

<td height="20" width="40%">E-pošta:</td>

<td height="20" width="60%"><input class="text" name="Email" size="30" style="height: 19px; width: 190px; background-color: #ffffff;" type="text" /></td>

</tr>

<tr>

<td colspan="2" height="10" valign="top" width="100%"></td>

</tr>

<tr>

<td height="20" width="40%"><strong>DIAGNOZA</strong>*</td>

<td align="left" height="20" width="60%"><select name="Vrsta_diagnoze" size="1" style="width: 190px; height: 22px;"><option>Izberite</option> <option value="Multipla skleroza">Multipla skleroza</option> <option value="Multipla skleroza in CCSVI">Multipla skleroza in CCSVI</option> <option value="CCSVI">CCSVI</option><option value="NIMAM diagnoze"> NIMAM diagnoze </option></select></td>

</tr>

<tr>

<td height="20" width="40%"><strong>ČLANSTVO</strong>*</td>

<td height="20" width="60%"><select name="Lokacija" size="1" style="width: 190px; height: 22px;"><option>Izberite</option> <option value="REDNI ČLAN">REDNI ČLAN</option> <option value="PODPORNI ČLAN">PODPORNI ČLAN</option> </select></td>

</tr>

<tr>

<td colspan="2" height="10" valign="top" width="100%"></td>

</tr>

<tr>

<td colspan="2" height="20" width="100%"><hr align="justify" color="#e1e1e1" size="1" />

<p align="justify">Kraj:&nbsp; <input class="text" name="Kraj_podpisa" size="20" style="height: 19px; width: 100px; background-color: #ffffff;" type="text" /> ,&nbsp; dne:&nbsp; <input class="text" name="Dan_podpisa" size="10" style="height: 19px; background-color: #ffffff;" type="text" /> .</p>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>

<p align="justify">Prijavnico pošljete po elektronski pošti s klikom na spodnji gumb Pošlji.</p>

<p align="justify"><input class="button_submit" id="Poslji" name="Poslji" value=" POŠLJI " type="submit" /></p>

</form>

<p style="text-align: justify;">Polja označena z * so obvezna</p>

<p style="text-align: justify;">&nbsp;</p>

<div style="position: absolute; left: -40px; top: 1471px; width: 1px; height: 1px; overflow: hidden;" data-mce-bogus="1" class="mcePaste" id="_mcePaste">

<table style="width: 70%; height: 59px;" border="0" cellpadding="0" cellspacing="3">

<tbody>

<tr>

<td height="20" width="40%"></td>

<td height="20" width="60%"><input name="Alergija" value="Ne" type="radio" />Ne&nbsp;&nbsp; <input name="Alergija" value="Da" type="radio" />Da</td>

</tr>

</tbody>

</table>

</div

Ne   D
Ne   Da

 

 

Ne   Da